Bệnh án đau cột sống thắt lưng – Vấn đề quan trọng trong ĐIỀU TRỊ BỆNH

Đau nhức cột sống thắt lưng là tình trạng rất phổ biến hiện nay. Đau cột sống thắt lưng có thể gặp ở bất kỳ đối tượng nào và có thể là triệu chứng của các bệnh lý như thoái hóa cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh tọa. Bên cạnh địa chỉ và phương pháp điều trị hiệu quả, bệnh án cũng luôn được bệnh nhân quan tâm. Ở bài viết này, chúng tôi sẽ giới thiệu bệnh án đau cột sống thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng.

Xem thêm:

benh-an-dau-cot-song-lung

Tùy vào từng bệnh viện, phòng khám, thậm chí tùy loại bệnh khác nhau mà bệnh án cũng không giống nhau. Đặc biệt là sự khác nhau giữa bệnh án theo Đông y và Tây nghi có những phương pháp thăm khám, thuật ngữ y học khác nhau.

Sau đây là mẫu bệnh án đau cột sống thắt lưng được viết theo Tây y

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

– Họ và tên: Trần Thị Hòa

– Giới tính: Nữ

– Tuổi: 32

– Địa chỉ: Phường Định Công, Quận Thanh Xuân, TP.Hà Nội

– Nghề nghiệp: Nội trợ

– Ngày vào viện: 10/03/2019

– Ngày ghi bệnh án: 10/03/2019

II. BỆNH SỬ

Cách đây khoảng 6 tháng bệnh nhân bắt đầu có hiện tượng đau âm ỉ vùng thắt lưng, các cơn đau tăng lên khi làm việc, vận động mạnh, khi nghỉ ngơi thì giảm xuống. Các cơn đau ngày càng tăng dần với mức độ nặng hơn và dần lan xuống mông và chân (T), phía giữa mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân. Các cơn đau ảnh hưởng đến quá trình vận động và làm việc của bệnh nhân, đồng thời động tác cúi cũng bị hạn chế nhiều. Bệnh ngày càng nặng hơn, cơn đau hành hạ cả đêm không ngủ được, đặc biệt khi thời tiết thay đổi, trời trở lạnh. Khoảng 3 tháng trước bệnh nhân đi châm cứu và thủy châm ở phòng khám Đông y Hoa Sen nhưng bệnh không thuyên giảm nên xin chuyển vào khoa Nội, bệnh việc YHCT để điều trị.

benh-an-dau-cot-song-lung

III. TIỀN SỬ

  1. Bản thân:
  • Không có tiền sử chấn thương cột sống, bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh hay lao.
  • Lao động nặng khi làm ruộng từ năm 17 đến 25 tuổi, đến khi lập gia đình
  • Không có tiền sử bị tai nạn sinh hoạt hay bệnh gì đặc biệt.
  1. Gia đình:
  • Gia đình không có ai mắc bệnh lý về cơ xương khớp hay bệnh gì đặc biệt

IV. THĂM KHÁM

  1. Khám toàn thân
  • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không hoa mắt chóng mặt.
  • Da, niêm mạc bình thường, không phù, không xuất huyết dưới da
  • Tuyến giáp bình thường, không nổi hạch vi
  • Nhiệt độ cơ thể: 36.5 độ C
  • Nhịp thở: 18/phút
  • Huyết áp: 115/70 mmHg
  • Mạch: 65/phút
  • Chiều cao: 160cm
  • Cân nặng: 52kg

benh-an-dau-cot-song-lung

  1. Khám bộ phận

a, Cơ xương khớp

  • Đau âm ỉ vùng thắt lưng, lan xuống mông, chân (T) giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân. Đau nhiều khi trời lạnh, thay đổi thời tiết, mất ngủ về đêm.
  • Đau khi vận động hoặc ngồi lâu một tư thế, khi ho, hắt hơi, giảm đau khi được ngỉ ngơi, chườm ấm và xoa bóp.
  • Khi đi cẳng chân (T) hơi cơ lại, không đi bằng ngón chân được, phản xạ gân gối 2 bên bình thường, phản xạ gân gót (T) giảm so với bên (P).
  • Xương khớp bình thường, không teo, cứng, giảm trương lục vùng bắp chân (T) so với chân (P).
  • Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục
  • Đau các đốt sống cột sống L3, L4, L5 hai bên

benh-an-dau-cot-song-lung

b,  Khám tuần hoàn:

  • Nhịp tim đều, không đánh trống ngực, tần số 90 lần/phút
  • Mỏng tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa đòn bên trái

c, Khám hô hấp:

  • Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ
  • Lồng ngực hai bên cân xứng, không biến dạng, không gù veo, rung thanh đều 2 bên, không có phát hiện bệnh lý.

d, Khám tiêu hóa:

  • Ấn đau vùng thắt lưng, bụng mềm, không có u cục
  • Không ợ hơi, ợ chua, không buồn nôn
  • Không đầy hơi, trướng bụng, đi cầu bình thường.

benh-an-dau-cot-song-lung

e, Các cơ quan khác

  • Không phát hiện dấu hiệu bệnh lý nào
  1. Khám cận lâm sàng

Chụp X-quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng: mở diện khớp L2-L5, gai nhỏ L4, L5

V. CHUẨN ĐOÁN BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ

  1. Chuẩn đoán
  • Bệnh nhân đau thần kinh tọa bên (T) thể S1 do thoái hóa cột sống thắt lưng L4, L5
  1. Điều trị
  • Kết hợp phương pháp điều trị Tây y và Đông y

Tây y:

  • Thuốc giảm đau toàn thân và giảm đau tại chỗ, giúp làm giảm các triệu chứng đau nhức, ăn ngon, dễ ngủ

Đông y:

  • Pháp điều trị: khu phong – tán hàn – hành khí- hoạt huyết – bổ can thận.
  • Châm cứu – xoa bóp – bấm huyệt các huyệt kinh bàng quang phối hợp thủy châm và vật lý trị liệu.

benh-an-dau-cot-song-lung

Trên đây là bệnh án đau cột sống thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng, chẩn theo Tây y mà chuabenhbangthaoduoc.com.vn tổng hợp để mọi người cùng tham khảo. Ngoài ra để phòng tránh nguy cơ mắc bệnh và hỗ trợ điều trị bệnh hiệu quả, cần tránh các vận động quá sức như bê vác nặng, tập luyện thể thao cường độ cao với các bài tập không phù hợp. Đối với những người làm công việc văn phòng, hay ngồi cố định một chỗ, nên tập ngồi ở tư thế chuẩn, thường xuyên thay đổi tư thế, đi lại nhiều sẽ tốt cho xương khớp.

Xem thêm:

CHIA SẺ
0

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

icon-phone